La presión sobre el fondo uterino en el periodo expulsivo es una maniobra mediante la cual intentamos aumentar la presión abdominal durante el parto, mediante la compresión del fondo uterino, bien con una mano, dos o el antebrazo, conjuntamente con la contracción y en dirección a la pelvis materna, con el fin de acortar el tiempo de expulsivo y ayudar en la extracción fetal
Samuel Kristeller describió está técnica a finales del XIX, aunque se ha utilizado instintivamente a lo largo de los tiempos. De hecho en la antigüedad fue aconsejada por Hipócrates, Celsus, Soranus…
Se ha relacionado con las siguientes complicaciones:
MATERNAS:
• Aumento del riesgo de desgarros de tercer y cuarto grado
• Desgarro Perineal
• Inversión uterina
• Rotura del útero
• Prolapso uterino
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Fracturas de la parrilla costal
• Hipotensión por la presión sobre la vena cava
• Holor y malestar materno.
FETALES:
• Fractura de humero y clavícula
• Incremento de la presión intracraneal, cefalohematoma, hemorragias intracraneales
• Hipoxia.
• Aumento en la transfusión de sangre entre la madre y el feto, importante en caso de incompatibilidad RH o cuando la madre presenta VIH, hepatitis B u otra enfermedad viral.
*en caso de distocia de hombros, se recomienda la maniobra de Mc Roberts en vez de la presión del fondo uterino porque esta última puede favorecer el impactar aún más el hombro bajo la sínfisis del pubis y existe mayor riesgo de problemas neurológicos (parálisis del plexo braquial) y ortopédicos en el recién nacido
MANIOBRA DE KRISTELLER EN LA BIBLIOGRAFÍA:
• SEGO: Recomendaciones al parto normal: “La presión sobre el fondo uterino, podrá ser utilizada sólo con la intención de ayudar al desprendimiento de la
cabeza, pero en ningún caso para facilitar el descenso de la presentación.”
• SEGO: Kristeller como una de las posibles causas de desgarro cervical: “La maniobra de Kristeller y la dilatación digital deberían estar proscritas en la actualidad.”. Maniobras Kristeller violentas como causa de síndrome doloroso abdominopelviano en el puerperio.
• OMS. Ginebra 1996. Clasifica la “presión en el fondo uterino durante el parto” dentro de la categoría C: prácticas de las que no existe una clara evidencia para fomentarlas y que debieran usarse con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema.
• Cochrane: “No hay pruebas disponibles para establecer conclusiones sobre los efectos beneficiosos o perjudiciales de la presión manual del fondo uterino. Se necesitan ensayos controlados aleatorios de buena calidad para estudiar el efecto de la presión manual del fondo uterino. La presión del fondo uterino por un cinturón inflable durante el período expulsivo del trabajo de parto no parece aumentar la tasa de partos vaginales espontáneos en mujeres con analgesia epidural. No hay pruebas suficientes con respecto a la seguridad para el recién nacido. Los efectos sobre el periné materno no son concluyentes.”
• Usandizaga y de la Fuente: en su tratado de obstetricia sólo aparece la maniobra de Kristeller nombrada una vez, contemplándola como una de las posibles causas de rotura uterina iatrogénica: “roturas ocasionadas en maniobras o intervenciones realizadas sin las debidas condiciones o en situaciones de urgencia: maniobra de Kristeller, fórceps, otras operaciones obstétricas, ayuda en distocia de hombros, etc.”
• Fabre: en el capítulo del traumatismo obstétrico, podemos leer “La instrumentación del parto, en cualquiera de sus formas, aumenta los traumatismos con respecto al parto espontáneo”, pero no se refiere implícitamente al Kristeller en este ni en otros capítulos.
• La AEPED, en sus protocolos de neonatología, hablan de la patología neonatal asociada al parto, que se produce por el propio proceso (contracciones, compresión, rotación y tracción)a lo que, en ocasiones, se suman a las causadas por los instrumentos que se aplican (ventosa, fórceps, espátulas, etc.), que pueden producir lesiones directas. Sin embargo, no contemplan la maniobra de Kristeller dentro de éstas.
• González Merlo: uno de los factores etiológicos de la inversión uterina es la “presión del fondo uterino, a través de las cubiertas abdominales”. En caso de distocia de hombros, la “presión en el fondo uterino” debe ser relegada por producir mayor enclavamiento del hombro en la sínfisis púbica.
Sin embargo, también podemos encontrar:
• Revista de especialidades médico-quirúrgicas. 2007. Méjico: estudian 113 recién nacidos con trauma obstétrico y no encuentran relación estadísticamente significativa entre la citada maniobra y las lesiones o complicaciones que se le atribuyen, según ello, afirman que “tanto el Kristeller como el fórceps son maniobras que no ponen en riesgo la vida y son alternativas obstétricas que pueden prevenir lesiones graves; su uso deberá individualizarse para casos muy específicos, ser realizadas por especialistas, y no simplemente contraindicarse”.
MANIOBRA DE KRISTELLER Y JURISPRUDENCIA ESPAñOLA:
• En 2004 se condena a la Administración a pagar una indemnización de 27.000 euros por el empleo de la técnica de Kristeller en un parto con distocia de hombros del feto. El fallo admite las conclusiones del perito y aclara que no hubo mala praxis por elegir la vía vaginal para el alumbramiento, pero sí por emplear una técnica con un alto riesgo de provocar lesión en el plexo braquial.
Bibliografía:
Muñoz Martínez, Antonio Luis; Berral Gutiérrez, María Asunción; Burgos Sánchez, Juan Alberto. ¿Es la presión en el fondo uterino durante el expulsivo (Kristeller) una maniobra a abandonar? Evidentia. 2009 oct-dic; 6(28).
Sego. Recomendaciones al parto normal. 2008
Sego. Tratado de obstetricia
Cochrane. 2009. Presión del fondo uterino durante el período expulsivo del trabajo de parto. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID= 1452262&DocumentID=CD006067
La patología neonatal asociada al proceso del parto. Protocolos de neonatología. 2008. AEPED
Fabre.
Usandizaga y de la Fuente. Tratado de Obstetricia.
Incidencia y factores de riesgo obstétrico en recién nacidos. Revista de especialidades médico-quirúrgicas. 2007. Méjico.
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/473/47311505005.pdf
Cuidados en el parto normal. Una guía práctica. OMS. Ginebra 1996. Disponible en:
http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_FRH_MSM_96.24_spa.pdf